Forum Medical - sfaturi medicale online

Versiunea integrală: Infarctul intestinomezenteric
În acest moment vizualizezi o versiune simplificată a conţinutului. Vezi versiunea integrală cu formatarea adecvată.
Infarctul intestino-mezenteric e necroza hemoragică totală sau segmentară a intestinului prin suprimarea sau reducerea bruscă a vascularizaţiei mezenterice arteriale, venoase (infarctizare) sau capilare. E o urgenţă abdominală majoră ce reprezintă 1% din sindroamele dureroase abdominale, prevalenţa ei crescând în ultimele decenii prin creşterea prevalenţei aterosclerozei.

Elemente de diagnostic clinic

Debutul este brusc, cu dureri abdominale de intensitate mare, uneori cu iradieri extinse retrosternale sau in membre.Durerile sunt insotite de greturi, varsaturi, meteorism, oprirea vanturilor si scaunelor, stare de soc.Mai rar debutul este progresiv, cu simptome mai putin dramatice.
Abdomenul este sensibil, usor bombat, lipseste apararea musculara.Uneori se palpeaza o impastare circumscrisa, corespunzatoare zonei infarctate.
In evolutie pot apare scaune sanguinolente (dupa 2-3 zile), semne de peritonita (prin perforatia intestinului gangrenat), febra.
Tuşeu rectal: uneori, fundul de sac Douglas e sensibil, scaun sanguinolent pe mănuşă
Semne generale: şoc hipovolemic şi toxico-septic – anxietate, paloare, transpiraţii reci, hipotensiune, tahicardie, oligurie

Diagnostic diferential: pancreatita acuta, perforatie, peritonita sau ileus de alte cauze, stari de soc (cu infarct intestinomezenteric neobstructiv).

Particularitati clinice legate de substrat

=Ateroscleroza constituie substratul cel mai frecvent al infarctului intestinomezenteric, cu tromboza arterei mezenterice superioare sau a ramurilor sale.
Prezenta aterosclerozei in alte teritorii vasculare (coronarian, cerebral, periferic) si antecedentele de angina abdominala (dureri postprandiale, localizate sau generalizate) contribuie la stabilirea diagnosticului etiologic.
=Embolia arterei mezenterice poate fi banuita atunci cand exista o sursa emboligena (fibrilatie atriala, endocardita bacteriana, infarct miocardic, ateroscleroza aortei).
=Alte procese arteriale (trombangeita obliteranta, periarterita nodoasa) se complica mai rar cu infarct intestinomezenteric.Contextul clinic poate orienta diagnosticul.
=Tromboza venelor mezenterice, urmata uneori de infarct intestinomezenteric, apare in diverse afectiuni abdominale (apendicita acuta, perforatii, cancer, ciroza hepatica, etc.), cardiovasculare (ateroscleroza, cardiopatii decompensate) sau generale (leucemii, poliglobulii, trombocitopenii).Debutul este de regula mai putin brutal decat in tromboza arteriala.Simptomatologia infarctului intestinomezenteric este precedata de dureri abdominale mai putin intense, tulburari dispeptice (meteorism, greturi, varsaturi, diaree sau constipatie) si stare febrila.
=In insuficienta cardiaca grava, stari de soc, hipoxii accentuate, infarctul intestinomezenteric poate surveni in absenta trombozei mezenterice.
=Spasmul vaselor splanhnice: şoc, medicamente (digitală, ergotamină, cocaină, amfetamine, adrenalină…)

Suprimarea sau scăderea bruscă a circulaţiei mezenterice duce la iniţierea unui metabolism intestinal anaerob => scăderea pH-ului şi destabilizarea membranelor lisosomale în interiorul enterocitelor => creşterea xantinoxidazei => apariţia speciilor reactive ale oxigenului (ROS, radicali liberi) => atragerea leucocitelor, care vor secreta enzime inflamatorii litice ce vor distruge mucoasa intestinală si vascularizaţia acesteia => pierderea funcţiilor de absorbţie şi secreţie şi pierderea motilităţii intestinale => ileus paralitic => secreţie lichidiană intraluminală masivă => hipovolemie.
Distrugerea mucoasei => pătrunderea bacteriilor şi a endotoxinelor acestora în circulaţie => septicemie =>răspuns inflamator general (creşte numarul de celule proinflamatorii si de citokine proinflamatorii).

Complicatii:
=stare de soc: hipovolemia + septicemia => şoc mixt (hipovolemic şi toxico-septic)
=peritonita

Din punct de vedere morfopatologic pot apare: *leziuni intestinale, *leziuni mezenterice, *leziuni peritoneale:

=leziuni intestinale
*stadiul precoce: anse palide
*stadiul de apoplexie: congestie capilară, ansă dilatată, atonă, edemaţiată
*stadiul de infarct propriu-zis: hemoragie intraparietală şi intraluminală, anse dilatate, zone violacee (infiltratul sanguinolent) şi verzui-negricioase (necroze); e un stadiu ireversibil
*stadiul de gangrenă: anse gri-verzui, aspect de “frunză veştedă”, perforaţii
=leziuni mezenterice
Infiltrat sero-hemoragic de formă triunghiulară cu baza la intestin şi vârful la rădăcina mezenterului
=leziuni peritoneale
Exudat sero-sanguinolent şi pseudomembrane în stadiul de infarct
Exudat stercoral în stadiul de gangrenă

Conduita de urgenta

Se administreaza calmante ale durerii (antispastice, antialgice) si se instituie primele masuri de combatere a starii de soc, daca acesta este prezent.Internarea de urgenta intr-un serviciu de chirurgie este obligatorie.

Examinari de urgenta

=Explorări biologice
Leucocitoză > 15.000/ml
Hematocrit marit
Hipokaliemie + acidoză metabolică
Creşterea: GOT, GPT, LDH, CPK, amilazei serice, D-lactatului (fermentaţia bacteriană)

Alte examinari sunt adesea necesare pentru diagnosticul diferential cu alte afectiuni abdominale (ileus, pancreatita, perforatie) sau extraabdominale (infarct miocardic).Examinarea radiologica si electrocardiograma trebuie efectuate in toate cazurile.

=Radiografia abdominală pe gol: nivele hidro-aerice diseminate, revărsat peritoneal
=Tranzitul baritat şi clisma baritată:pliuri îngroşate, calibru intestinal redus (edem şi hematom intraparietal)
=Ultrasonografia Doppler: obstrucţia vasculară
=Tomografia computerizată
=Rezonanţa magnetică nucleară
=Colonoscopia: edem, peteşii, hemoragii, ulceraţii, necroze, leziuni polipoide
=Arteriografia mezenterică: standardul de aur în diagnosticul infarctului intestinomezenteric

Tratament

=Combaterea starii de soc, a tulburarilor hidroelectrolitice si ale echilibrului acido-bazic, reechilibrare volemică
=Sondă de aspiraţie nazo-gastrică
=Antibioterapie cu spectru larg pentru prevenirea infectiei: cefalosporine, aminoglicozide, metronidazol
=Vasodilatatoare: Papaverină, Glucagon, antagonişti de calciu (Nimodipin, Nicardipin)
=Anticoagulante
=Nutriţie parenterală

Tratamentul chirurgical de urgenta se indica in toate cazurile.Interventia poate, uneori, sa rezolve obstructia arterelor mezenterice, prin embolectomie sau trombectomie, revascularizare în stadiile reversibile, excizia segmentelor infarctate în stadiile ireversibile.

Tratament intervenţionist
Angioplastia mezenterică transluminală percutană
By-pass aorto-mezenteric sau ilio-mezenteric
Grefon de venă safenă internă
Proteză de Dacron
Reimplantarea trunchiului arterei mezenterice în aortă după rezecţia segmentului stenozat
Trombendarterectomia directă sau transaortică
Embolectomia cu sonda Fogarty
Anastomoza latero-laterală a trunchiului arterial mezenteric sau a unei ramuri cu aorta sau cu artera iliacă

Prognosticul este foarte grav si supravietuirea exceptionala.
Mortalitate de 90% în infarcte
Mortalitate de 35% în infarctizari (“infarcte” venoase)
Recidivele postoperatorii precoce apar din cauza trombozării grefei, trombozării arterei la nivelul arteriotomiei, extinderii trombozei venoase sau progresiunii leziunilor enterale ischemice apreciate intraoperator ca fiind leziuni reversibile
URL de referinţă