Forum Medical - sfaturi medicale online

Versiunea integrală: Pneumotoracele acut
În acest moment vizualizezi o versiune simplificată a conţinutului. Vezi versiunea integrală cu formatarea adecvată.
Pneumotoracele acut reprezinta prezenta aerului in spatiul dintre pleura parietala si cea viscerala a plamanului.

Elemente de diagnostic clinic

Diagnosticul este sugerat de aparitia brusca a unui sindrom pleural acut caracterizat prin: junghi unilateral lancinant-sfasietor, dispnee superficiala si polipnee, tuse chintoasa, fenomene de IRA si/sau stare de soc.
Bolnavul este palid sau cianotic, fata fiind acoperita de sudori reci.Fizionomia exprima anxietate, determinata de durere si senzatia de asfixie iminenta.
Ipoteza diagnostica devine si mai probabila daca sindromul s-a instalat dupa un traumatism toracic sau cu ocazia unui efort respirator (tuse, strigat, stranut, efort fizic) la un bolnav cu antecedente bronhopleuropulmonare (tuberculoza, emfizem, astm bronsic, bronsiectazie, silicoza, pneumopatie acuta, supuratie pulmonara, empiem pleural).

Precizarea diagnosticului se face prin examen obiectiv.
Hemitoracele dureros este imobilizat si uneori bombat.Se constata hipersonoritate, abolirea sau scaderea freamatului pectoral si disparitia murmurului vezicular.Semnele de hidropneumotorace (matitate bazala cu delimitare orizontala si hipersonoritate supraiacenta) se evidentiaza rareori la debut, cu exceptia pneumotoracelui traumatic.

Diagnostic diferential: pleurezie exudativa instalata brusc, pericardita acuta, pneumonie masiva, infarct miocardic, embolie pulmonara.
In caz de dubiu de diagnostic se recomanda punctie pleurala cu ac cu bizou scurt, la care se adapteaza o seringa umpluta partial cu ser fiziologic.In caz de pneumotorace apare aflux de bule de aer, uneori sub presiune, in seringa.

Particularitati clinice legate de substrat

Aerul nu este prezent in spatiul dintre pleura parietala si cea viscerala, in mod normal dar, poate patrunde printr-o comunicare cu exteriorul, prin peretele toracic, sau comunicare cu parenchimul pulmonar.

=Pneumotoracele spontan tuberculos complica mai des leziuni corticosuprarenale minime, se manifesta prin tablou clinic dramatic si are evolutie benigna.
Forma de pneumotorace care complica leziunile fibrocazeoase bacilare se instaleaza mai lent, determina manifestari clinice mai sterse si are prognostic mai grav.
=Pneumotoracele spontan netuberculos poate fi primar sau secundar.
*Pneumotoracele spontan primar se instaleaza fara nici o cauza aparenta clinic sau radiologic, si fara prezenta unui traumatism.
*Pneumotoracele spontan secundar apare la persoanele care au o suferinta pulmonara cunoscuta (chiste aeriene pulmonare, silicoza, emfizem obstructiv sau bulos, bronsita cronica, bronsiectazie, bronhopneumonie, supuratii bronhopulmonare, empiem pleural).Prognosticul trebuie apreciat in raport cu evolutia bolii de baza.

Daca spatiul pleural este invadat de aer, plamanul se colabeaza pana se ajunge la un echilibru presional sau pana se inchide comunicarea. In mod tipic afectiunea evolueaza cu durere toracica instalata acut si insotita de dispnee. Simptomele in forma primara se amelioreaza in primele 24 de ore, chiar fara interventie terapeutica si pneumotoracele necesita cateva saptamani sa se resoarba.
In forma secundara simptomele persista timp indelungat si sunt de obicei mai severe. Pneumotoracele spontan (primar si secundar) se instaleaza de obicei in repaus.
Fumatul creste considerabil riscul de aparitie a unui pneumotorace spontan. Riscul la barbatii fumatori este de 20 de ori mai mare decat la barbatii nefumatori, iar la femeile fumatoare este de 10 ori mai mare, fata de cele nefumatoare. Acest risc pare sa fie proportional cu numarul de tigari fumate.

=Pneumotoracele idiopatic apare la persoanele tinere intre 18-35 ani, fara antecedente de tuberculoza sau alte afectiuni bronhopulmonare.Se presupune ca ar fi implicate unele malformatii congenitale minore (mici bule de emfizem) sau pur si simplu, cresterea brusca a presiunii la nivelul apexului pulmonar. Pneumotoracele spontan se instaleaza de obicei prin ruptura unei bule de emfizem care poate avea dimensiuni diferite.Debuteaza acut, cu tablou clinic dramatic.Se asociaza uneori cu colectie pleurala bazala.Are prognostic benign.
=Pneumotoracele traumatic este diagnosticat pe baza conditiilor de producere si a leziunilor asociate (fracturi costale, pneumomediastin, hemoptizie).Se asociaza frecvent cu hemotorace.

Complicatii si perturbari asociate

=Insuficienta respiratorie acuta este considerata, datorita frecventei, un element al tabloului clinic.Se manifesta prin polipnee, cianoza, transpiratii profuze, agitatie psihomotorie.Poate imbraca forme supraacute.Gravitatea ei depinde de marimea bresei pleurale si rapiditatea instalarii pneumotoracelui, starea plamanului contralateral, reactivitatea bolnavului.
=Sincopa respiratorie apare uneori de la inceput in cazurile grave si poate avea evolutie fatala.
=Cordul pulmonar acut sau subacut (jugulare turgescente, hepatomegalie dureroasa, ritm de galop drept) apare in cazurile grave si persistente, la bolnavii cu leziuni pulmonare contralaterale.
=Hidropneumotoracele si hidropiopneumotoracele se instaleaza la cateva zile de la debut, colectia pleurala fiind de regula moderata.

Asocierea unor accidente ischemice coronariene (prin reflex pleurocoronarian) agraveaza evolutia si prognosticul pneumotoracelui.

Conduita de urgenta

Se aplica in functie de tipul pneumotoracelui (primar sau secundar) si de amploarea lui.
Daca pneumotoracele spontan primar este mai mic de 15% si nu prezinta nici un simptom se recomanda doar supravegherea bolnavului si administrarea de oxigen pe masca – s-a demonstrat ca grabeste resorbtia.
In situatia in care depaseste 15% si persoana prezinta simptome se indica aspirarea aerului cu ac sau prin cateter cu capatul extern plasat intr-un recipient cu apa.
In forma secundara metoda de electie este toracostomia pe sonda.

Bolnavul este asezat in pozitie semisezanda.Se impune repaus complet, inclusive vocal.
Durerea socogena se combate cu Morfina inj. s.c. (0,01-0,02 g, repetat) sau cu Mialgin.
Fenomenele respiratorii reflexe se trateaza cu papaverina (0,04-0,08 g inj. i.v.), atropina (0,025 mg inj. i.v.), Clorpromazina (25-50 mg inj. i.m.), oxigenoterapie.
Punctia si aspirarea aerului este recomandata totdeauna in cazurile de pneumotorace cu supapa.Se face cu aparatul Kuss (cu presiune negativa) sub control manometric, iar in lipsa acestuia, aerul se aspira cu seringa.

Se trateaza complicatiile si perturbarile asociate.
Se interneaza in serviciul de ftiziologe sau de terapie intensive cazurile la care diagnosticul etiopatogenic este neprecizat, precum si cele grave si complicate, fara raspuns satisfacator la tratamentul efectuat in urgenta.

Examinari de urgenta

=Examenul radiografic al toracelui, efectuat la patul bolnavului este util ori de cate ori exista conditii tehnice.
Aduce contributii la confirmarea diagnosticului (hiperluminozitatea hemitoracelui respectiv in portiunea sa externa in care lipseste desenul pulmonar si colabarea spre hil a plamanului) , precizari cu privire la existenta unor complicatii (hidropneumotorace) si cu privire la starea anatomica a plamanului contralateral.
=Electrocardiograma este utila pentru diagnosticul diferential cu infarctul miocardic si precizarea unor tulburari coronariene asociate.
URL de referinţă