Postează răspuns 
 
Evaluarea subiectului:
  • 0 voturi - 0 în medie
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Sindroame paraneoplazice endocrine
13-05-2012, 09:38 AM
Mesaj: #1
Sindroame paraneoplazice endocrine
Cele 3 clase mari de hormoni intalniti sunt: steroizii, monoaminele si peptidele.
Cele mai cunoscute sindroame paraneoplazice endocrine sunt produse de peptidele circulante.
=Productia de hormoni steroidieni de catre tumorile maligne este rara.
Limfoamele pot produce 1,25-di-hidroxi-vitamina D, din forma 1-hidroxi-vitamina D circulanta, dar celelalte tumori care produc steroizi sunt tumori benigne ale glandelor care secreta in mod normal steroizi.
=Monoaminele, precum norepinefrina si epinefrina, sunt secretate de feocromocitoame ( modulul 333), dar ele nu sunt secretate ectopic de catre celulele tumorilor maligne.
=Productia de peptide sau hormoni proteici determina cele mai multe sindroame hormonale la pacientii cu cancer.

Un hormon peptidic este codificat in general de ARNm, care este transferat intr-o molecula mai mare de prohormon, ce sufera o serie de modificari post-translationale, inclusiv clivaj, glicozilare si altele.
De exemplu, pro-opiomelanocortina poate fi clivata, producand adrenocorticotropina (ACTH), lipotropina, endorfina, hormonul stimulator al melanocitelor si enkefalina, diferite tipuri celulare producand diverse substante.
La fel anumite celule folosesc in mod alternativ forme combinate ale mesajului pentru a produce diverse proteine (de exemplu, calcitonina fata de peptidul asemanator calcitoninei).
Ca rezultat al defectelor la nivelul procesului de aparitie al proteinelor sau al modificarilor post-translationale, in general, celulele tumorale pot produce proteine care sunt asemanatoare structural, dar biologic mai putin active decat hormonii normali.
Deci, un pacient neoplazic poate avea concentratii serice crescute de hormoni imunoreactivi, in absenta unor sindroame clinice date de excesul hormonal.
Gonadotropina corionica umana (HCG) este un marker tumoral demn de incredere in anumite forme de cancer testicular, dar nici un alt hormon nu este folosit pentru a estima masa tumorala.

=Sindromul Cushing este determinat de concentratii crescute de ACTH (hormon adrenocorticotropic).
Frecventa sindromului Cushing ectopic este apreciata la cca. 15-80% din cancerele bronhopulmonare, dar nu intotdeauna este si recunoscut.
Se intalneste in:
-carcinomul bronhopulmonar cu celule mici;
-tumorile carcinoide;
-feocromocitomul;
-neuroblastomul;
-cancerul tiroidian medular.
Cauza sindromului Cushing ectopic este un exces de ACTH cu alta origine decat hipofiza.Nivelul constant marit de ACTH produce o hiperplazie suprarenala, cu secretie crescuta de mineralocorticoizi, glucocorticoizi si androgeni, care explica tabloul clinic.
Bolnavul prezinta:
-hipokaliemie;
-hiperglicemie;
-hipertensiune arteriala;
-edeme, astenie, scadere in greutate.

Semnele clasice (hiperpigmentare, striuri cutanate, obezitate caracteristica, facies lunar) sunt mai putin frecvente, datorita evolutiei clinice de scurta durata la bolnavii cu sindromul hormonal ectopic.
Diagnosticul sindromului Cushing este precizat prin determinarea nivelului plasmatic al ACTH si in cazurile incerte prin urmarirea variatiei diurne a cortizolului.
Importanta practica a diagnosticului corect rezida in posibilitatea administrarii unui tratament specific asociat cu tratamentul tumorii primare.
In cazurile operabile este indicata chirurgia si tratamentul medicamentos in celelalte situatii, administrarea de aminoglutetimida (Orimeten, Rogluten), ketokonazol.
Reaparitia sindromului dupa o perioada de remisiune clinica indica reluarea evolutiei bolii.
=Sindromul secretiei tumorale inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) sau sindromul Schwartz Bartter
Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina (AVP), produs in mod normal de hipotalamus si inmagazinat in hipofiza posterioara, este eliberat in caz de hipovolemie sau hiperosmolaritate plasmatica.
ADH actioneaza asupra tubilor renali inhiband excretia apei si astfel se reface volumul plasmatic si osmolaritatea.
SIADH se manifesta cu:
-hiponatremie;
-hipo-osmolaritate plasmatica;
-hiper-osmolaritate urinara;
-natriureza.
Clinic, combinatia hiponatremiei cu hipo-osmolaritatea plasmatica determina intoxicatie cu apa si tulburari neuropsihice diverse care se pot manifesta cu: cefalee, stari confuzionale, letargie, modificari psihice, convulsii si chiar coma datorita edemului cerebral, care pot fi confundate cu metastazele cerebrale.
Diagnosticul se stabileste de obicei cu mult inainte de tabloul clinic, daca se face determinarea electrolitilor serici.
Cele mai frecvente tumori asociate cu SIADH sunt:
-cancerul pulmonar cu celule mici;
-limfoamele maligne;
-afectiuni benigne neurologice (traumatisme, infectii);
-infectii pulmonare;
-medicamente (clorpromazina, ciclofosfamida), citostatice (ciclofosfamida, ifosfamida, vincristina, vinblastina, cisplatinul).

Tratamentul SIADH urmareste refacerea echilibrului electrolitic.La valori ale Na<130mEq/l se instituie restrictia hidrica la cca. 500ml/24 ore, in cazurile usoare si administrarea de solutii saline hipertone, cu furosemid, in cele grave.

=Hipercalcemia.
Aproximativ 10-20% dintre bolnavii oncologici pot evolua cu hipercalcemie.Hipercalcemiile se intalnesc la bolnavii cu metastaze osoase care cel mai frecvent au un punct de plecare mamar, pulmonar sau renal, sau in cursul evolutiei unui mielom multiplu sau limfom non-Hodgkin.
5-20% din hipercalcemii apar in absenta metastazelor osoase la bolnavi cu tumori pulmonare, renale, ORL, esofagiene sau hepatice.

Hipercalcemia asociata cancerului poate fi clasificata ca:
*hipercalcemie umorala, determinata de neoplazie (HUN), fiind produsa prin intermediul hormonilor circulanti, sau ca
*hipercalcemie osteolitica locala (HOL), aceasta fiind cauzata de factori paraendocrini secretati de neoplasm in interiorul osului.

Peptidul asemanator hormonului paratiroidian (PAHP) determina aproape toate cazurile de hipercalcemie umorala a neoplaziei, HUN, pe cand mediatorii HOL la nivelul osului sunt heterogeni.
80% dintre pacientii cu hipercalcemie data de neoplazie au HUN. Putini pacienti au hipercalcemie determinata de producerea ectopica a unui PTH autentic.
HUN in cadrul limfomului poate fi determinata de productia de 1,25-di-hidroxi-vitamina D de catre tumora.
20% dintre pacientii cu hipercalcemie au HOL, hipercalcemia fiind determinata de productia locala de hormoni sau citokine de catre neoplasmul care a metastazat la nivelul oaselor sau al maduvei osoase.

Tabloul clinic al hipercalcemiei prezinta urmatoarele manifestari:
-gastrointestinale: anorexie, greturi, varsaturi, constipatie;
-renale: poliurie, polidipsie, insuficienta renala;
-neurologice: oboseala, astenie, depresie, letargie;
-cardiace: tulburari de ritm, stop cardiac.

Caracteristica hipercalcemiei este debutul acut si evolutia rapida, care impune un tratament de urgenta.
Simptomele si semnele ale hipercalcemiei initiale includ stare de rau, oboseala, confuzie, anorexie, dureri osoase, poliurie, polidipsie, oboseala musculara, constipatie, greata, varsaturi.
Simptomele si semnele neurologice din hipercalcemia marcata (> 14mg/dl) includ confuzie, letargie, coma si deces.
Cancerele responsabile de HUN sunt reprezentate de cancerul pulmonar, cancerele de san, rinichi, cap si gat .
HUN este comun in special la pacientii cu cancere care la examenul histopatologic prezinta celule scuamoase. Hipercalcemia nu este obisnuita la debutul (< 1% dintre pacienti) acestor tumori, dar devine mult mai comuna pe masura ce cancerul progreseaza si este prezenta la 10-20% dintre pacienti in momentul decesului.
HOL este responsabila pentru hipercalcemia pacientilor cu cancer de san, mielom, limfom si leucemie.
Tratamentul vizeaza rehidratarea bolnavului si mobilizarea lui la valori ale calcemiei >13 mg/dl. Tratamentul HUN si HOL este similar ( modulul 354).
Se hidrateaza pacientul (minim 2 l ser fiziologic in 24 ore) si se administreaza furosemid, pentru a preveni supraincarcarea volemica intravasculara.
Atat cat este posibil se trece la mobilizarea pacientului care reduce rezorbtia osoasa.
Masurile specifice, in afara tratamentelor tumorale, sunt administrarea de bifosfonati, medicamente ce inhiba osteoclastul.
Pamidronatul bifosfonat (60-90 mg i.v.) scade resorbtia osoasa osteoclastica. Combinarea administrarii de diuretice si pamidronat scade concentratia calciului seric la normal in 7 zile la 80% dintre pacienti. Dozele pot fi repetate la nevoie. La pacientii cu HOL, glucocorticoizii pot sa inhibe productia de citokine care stimuleaza resorbtia osoasa.
Hipercalcemia severa (>14 mg/dl) impreuna cu alterarea statusului mental, poate fi tratata, in plus cu calcitonina, 4-8 U/kg, administrate intramuscular sau subcutanat la 12 ore. Administrarea de calcitonina scade nivelul seric al calciului in 24 ore, iar efectul ei hipocalcemic poate fi prelungit la pacientii cu HOL prin adaugarea de glucocorticoizi. Daca acesti agenti terapeutici nu sunt eficienti in scaderea nivelelor serice de calciu, pot fi adaugate plicamicina si galium nitrat.
Media de viata la pacientii cu hipercalcemie data de neoplazie este de 1-3 luni.
Interventia in ideea scaderii hipercalcemiei ar trebui facuta atunci cand cancerul este posibil sa fie controlat printr-un tratament local sau sistemic adecvat.

=Hipoglicemia este asociata insulinoamelor, tumorilor gastrointestinale, de parti moi, hepatice.
Hipoglicemia este in general severa.Manifestarile clinice includ stari de agitatie psihomotorie, convulsii chiar coma.
Cauza acestui sindrom paraneoplazic este eliberarea de catre tumora a unor hormoni peptidici din grupa somatomedinei, care pot avea actiuni „insulin-like”.
Tumora indusa de hipoglicemie este o cauza mai putin frecventa, dar determina morbiditate pentru pacientii cu cancer.

Au fost identificate trei sindroame clinice diferite:

1. In primul rand, insulina poate fi produsa de tumori maligne cu celule insulite. Cel mai frecvent aceste tumori cu celule insulite produc niveluri scazute de insulina, care sunt nesemnificative clinic pana la o cantitate mare de tumori. Cel mai frecvent se dezvolta forma de metastaze hepatice.
2. O a doua cauza este insuficienta gluconeogenezei, observata la pacienţii cu inlocuirea completa in apropiere a parenchimului hepatic de tumora, sau interfera cu eliminarea de producţie enzimatica de glucoza.
3.A treia forma este cauzata de creşterea concentraţiei de insulina, ca factor de crestere al II-lea (IGF-II), o peptida care activeaza receptorii de insulina.
Acest sindrom este cel mai frecvent observat la pacienţii cu fibrosarcoame, hemangiopericitoame, sau hepatoame. La aceşti pacienţi, nivelurile de IGF-II este cel mai frecvent crescut, rezultatul fiind unui esec de legare de proteina IGF 3 (IGFBP3) şi de a forma un complex capabil de legarea IGF-II eficient. Nivelurile circulante crescute de IGF-II activează receptorii de insulina si produce hipoglicemia.
Cel mai frecvent aceste sindroame clinice de hipoglicemie sunt cele mai susceptibile de a dezvolta simptome în timpul perioadelor normale de post, în special în orele nocturne.
Este important sa se ia in considerare alte cauze posibile ale hipoglicemiei in diagnosticul diferenţial. Masurarea insulinei plasmatice, a proinsulinei şi C-peptid în timpul unei perioade de hipoglicemie este cel mai important instrument de diagnostic pentru separarea primul tip clinic (productia de insulina), de al doilea tip clinic (inlocuirea din ficat de tumori) şi al treilea (IGF-II).
Hipoglicemia trebuie prevenita cu mese frecvente. Pacienţii pot sa nu prezinte simptome care sa-i trezeasca noaptea, dar este important ca un membru al familiei sa preia sarcina privind asigurarea aportului caloric în timpul orelor nocturne.
Tratamentul in urgenta consta in administrarea de glucoza 33%, doze mari de cortizon, glucagon daca interventia chirurgicala nu este posibila.
O perfuzie continua de 20% dextroza, printr-o linie venoasa centrala ar putea fi necesara pentru a menţine un nivel al glicemiei normal la pacienţi, în special in cazurile cu inlocuire de tumori hepatice.

=Hipocalcemia apare mai ales la pacientii cu metastaze osoase, mai frecvent in cancerele de san si prostata.
Simptomatologia consta in tetanie, iritabilitate, aritmii, insuficienta cardiaca.
Tratamentul consta in administrarea de preparate de calciu.

=Hipertiroidismul apare in cursul evolutiei unor tumori trofoblastice (coriocarcinom, mola hidatiforma).
Pot aparea semnele unui hipertiroidism produs printr-un exces de TSH ectopic sau de HCG care stimuleaza si tiroida.

Piatra de încercare a caracterului omenesc este timpul. (Menander)
Găseşte toate mesajele acestui utilizator
Citaţi acest mesaj într-un răspuns
Postează răspuns 


Săritura forum:


Utilizator(i) care navighează în acest subiect: 1 Musafir(i)