Postează răspuns 
 
Evaluarea subiectului:
  • 0 voturi - 0 în medie
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Peritonita acuta
22-04-2011, 04:12 AM
Mesaj: #1
Peritonita acuta
Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a peritoneului, care poate fi difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu.
Majoritatea peritonitelor sunt de origine infectioasa, cei mai frecventi agenti patogeni fiind Escherichia coli, enterococi, Klebsiela, Enterobacter, Proteus, Bacteroides.

Elemente de diagnostic clinic

Simptomatologia de debut depinde de boala cauzala.
Odata cu instalarea peritonitei apar: alterarea starii generale, sughit, varsaturi, transpiratii, extremitati reci, facies peritoneal, febra.
Durerea localizata initial in zona interesata de boala cauzala devine difuza, accentuandu-se la tuse, respiratie, schimbarea pozitiei.
Abdomenul este sensibil la palpare, decomprimarea brusca accentueaza durerea.
Apararea musculara, localizata la inceput deasupra ariei interesate (semnul Blumberg) , se generalizeaza.
Intensitatea durerii si a contracturii musculare depinde de natura continutului peritoneal, fiind deosebit de pronuntata in perforatia din ulcerul gastric.
Gradul contracturii depinde de stadiul evolutiv (diminua la 6-8 ore de la debut) si de posibilitatile reactive ale peritoneului (mai redusa in stari toxice grave, la batrani, in general la cei cu perete flasc, la obezi).
Tuseul rectal sau vaginal arata sensibilitatea crescuta a fundului de sac Douglas care este bombat si fluctuent.
Ileusul paralitic insoteste inflamatia peritoneului.

Particularitati clinice legate de substrat

Cavitatea peritoneala se intinde de la diafragm (cranial) pana la pelvis (caudal), si de la peretele abdominal (anterior) pana la viscerele retroperitoneale (aorta, vena cava, uretere, rinichi) . Peritoneul este format din doua straturi, unul intern (peritoneul visceral) si unul extern (peritoneul parietal) . Cele mai multe peritonite (peste 90%) apar datorita distrugerii tractului gastro-intestinal (peritonite secundare), atunci cand in lichidul peritoneal se identifica multipli germeni cu origine enterala. Un procent mult mai scazut il reprezinta peritonitele in care este pastrata integritatea tractusului gastro-intestinal si apar in absenta interventiilor chirurgicale sau a traumatismelor (peritonite primare) .

Aparitia unei peritonite presupune de obicei interactiunea a trei factori:
1. inundarea bacteriana a cavitatii peritoneale;
2. virulenta crescuta a agentilor patogeni;
3. slabirea mijloacelor de aparare locala sau generala.

Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora normala esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel ca flora colonului este foarte bogata.

1.In peritonitele primare focarul septic initial este evident.
Contaminarea se face pe cale hematogena in cursul unei bacteriemii (prezenta bacteriilor in sange), acestea fiind de obicei infectii cu un singur germene si apar in special la copii si imunodeprimati.
=Peritonita gonocica survine la fete tinere, infectia initiala fiind localizata genital, de unde difuzeaza prin trompe.De cele mai multe ori este predominanta la nivelul pelvisului, dar se poate generaliza.
=Peritonita pneumococica se observa de obicei la copii, uneori dupa infectii respiratorii sau vulvovaginale.Fenomenele abdominale (dureri abdominale, varsaturi, diaree) sunt insotite de semnele generale ale infectiei (febra, frison), uneori herpes.Contractura abdominala nu este prea pronuntata.Evolutia este de cele mai multe ori benigna, mai ales dupa tratament antibiotic.Procesul se poate localiza, abceda sau fistuliza.
2.Peritonitele secundare apar in perforatii viscerale (ulcer, cancer, colecistita acuta, apendicita acuta, febra tifoida, rectocolita hemoragica, infarct intestinomezenteric, strangulatie, plagi externe, rupturi uterine, infectii genitale, interventii chirurgicale).
Caracteristicile germenilor in peritonitele secundare corespund in general florei organului lezat. Flora normala esofagului, stomacului, duodenului si a partii proximale a intestinului subtire este saraca, apoi incepe sa creasca progresiv la nivelul intestinului distal, astfel ca flora colonului este foarte bogata.
Simptomatologia initiala apartine bolii de baza, in evolutia careia se dezvolta, mai mult sau mai putin dramatic (in functie de rapiditatea instalarii, de continutul revarsatului peritoneal si de reactia organismului) peritonita.

=In ulcerul gastroduodenal perforat, debutul este brusc prin dureri violente (sub forma de lovitura de pumnal), cu sediul initial in regiunea epigastrica, insotite de stare de soc.Apararea musculara apare brusc si este foarte pronuntata (abdomen de lemn).Dupa cateva ore durerea poate diminua in intensitate, remisiunea este insa inselatoare, pentru ca treptat se dezvolta tabloul clinic al peritonitei acute generalizate, cu stare de soc, varsaturi frecvente, suprimarea tranzitului intestinal.Daca nu se intervine chirurgical, bolnavul sucomba in 2-3 zile.
3.Peritonitele localizate sunt consecinta perforatiilor si proceselor septice de la nivelul viscerelor abdominale sau ale organelor invecinate, in care inflamatia peritoneului ramane circumscrisa in zona interesata.
Simptomatologia bolii cauzale (apendicita acuta, colecistita acuta, ulcerul gastroduodenal, abcesul hepatic, infectii genitale, pielite, rectocolita hemoragica) premerge aparitia peritonitei.
Starea generala este mai putin alterata decat in peritonitele secundare generalizate, socul este mai rar.Febra poate fi ridicata, insotita de frisoane, mai ales atunci cand procesul abcedeaza.

=Abcesul subfrenic se dezvolta mai ales in partea dreapta, dupa apendicita acuta, colecistita acuta, perforatia gastroduodenala, interventii chirurgicale pe abdomen. Se manifesta prin febra , frisoane, dureri in hipocondrul respectiv accentuate la miscarile respiratorii si cu iradieri in umar.
Hemidiafragmul interesat este hipomobil, uneori colectie pleurala bazala de aceeasi parte.Tegumentele locale pot fi edematiate, sensibile la presiune.Ficatul este deplasat in jos, in abcesul subfrenic drept.Sub rebordul costal, aparare musculara.Abcesul subfrenic poate evolua spre peritonita generalizata sau perforatie in pleura sau bronsii.
Diagnostc diferential:pleurezie diafragmatica, abces perirenal, abces hepatic, chist hidatic supurat, stari septice de diverse origini.

=Blocul apendicular apare in evolutia apendicitei acute, sub forma unei formatiuni tumorale foarte sensibile, cu localizare in fosa iliaca dreapta, insotita de febra, tahicardie, alterarea starii generale.Poate evoua spre resorbtie, abcedare sau perforatie.
Diagnostic diferential:tuberculoza ileocecala, cancer cecal, afectiuni genitale.

=Blocul pericolecistic survine in evolutia colecistitei acute mai ales in litiaza biliara cu inclavare de calcul in cistic.
Examenul obiectiv evidentiaza o formatiune tumorala foarte sensibila, imprecis delimitata, localizata in hipocondrul drept.
Diagnostic diferential:ulcer perforat blocat, bloc apendicular subhepatic, abces pancreatic, chist hidatic hepatic supurat.


Diagnostic diferential al peritonitei acute:
Se face cu numeroase afectiuni intraabdominale care se confunda usor cu o peritonita, cum ar fi:

-infarctul intestinomezenteric
-pancreatita acuta
-ocluzia intestinala
-adenita mezenterica
-sarcina extrauterina
-colicile abdominale (renala, biliara)
-porfiria acuta intermitenta
-infarct miocardic acut

Conduita de urgenta

Constatarea semnelor de iritatie peritoneala, localizate sau generalizate, impune internarea de urgenta intr-un serviciu chirurgical.Masurile aplicate imediat trebuie sa vizeze starea de soc, dezechilibrul hidroelectrolitic si acidobazic, infectia, durerea (antispastice, antialgice).Nu se administreaza opiacee decat dupa precizarea diagnosticului intr-un serviciu de specialitate.

Examinari de urgenta

=Examene de laborator:
Hemoleucograma are valoare pentru diagnostic deoarece releva de obicei hiperleucocitoza.
Ionograma, azotemia, ureea, creatinina, bilirubina, transaminazele, rezerva alcalina, glicemia, sunt importante pentru a observa daca a aparut insuficienta multipla de organe.
Perturbarile umorale pot fi datorite starii de soc, ileusului, infectiei sau bolii de baza.

=Explorari imagistice:
* radiografia simpla abdominala pe gol este foarte importanta deoarece poate arata prezenta pneumoperitoneului (prezenta aerului in cavitatea peritoneala), acesta putand sa apara datorita perforatiei unui viscer cavitar (stomac) .
*ecografia, examen de rutina in abdomenul acut evidentiaza colectii intraperitoneale lichidiene sau gazoase. *tomografia computerizata ofera date suplimentare, dar nu se practica de rutina datorita pretului ridicat.
*punctia abdominala de asemenea poate extrage lichid purulent din cavitatea peritoneala confirmand diagnosticul de peritonita.
*celioscopia ofera posibilitatea inspectarii intregii cavitati abdominale.

Tratament

In momentul in care s-a stabilit diagnosticul de peritonita acuta, tratamentul trebuie sa fie promt pentru a evita o evolutie nefavorabila spre septicemie si apoi deces.
Tratamentul trebuie sa aiba in vedere:
-corectarea starii de soc;
-corectarea tulburarilor hidroelectrolitice si acidobazice;
-tratamentul infectiei cu antibiotice (initial se poate administra penicilina, ulterior, in functie de evolutia clinica, rezultatul culturilor si de antibiograma se aplica antibioticul sau asociatia de antibiotice corespunzatoare).
-tratamentul simptomatic al durerilor abdominale si al varsaturilor.


Tratamentul de electie este cel chirurgical, si consta in eliminarea sursei de contaminare, reducerea contaminarii, tratarea infectiei reziduale si prevenirea recurentei infectiilor. Evolutia postoperatorie este favorabila daca tratamentul chirurgical a fost promt si este completat cu tratament antibiotic.
=in peritonitele primare, de regula nu se indica interventia chirurgicala.Se aplica tratament antibiotic si se tine bolnavul sub observatie medicochirurgicala.Daca fenomenele nu cedeaza si au tendinta la extindere si agravare se intervine chirurgical.
=in peritonitele secundare generalizate, interventia este obligatorie in primele 6 ore.
=in abcesul subfrenic se indica tratament chirurgical.
=in blocul apendicular nu se intervine de la inceput.Se observa evolutia fenomenelor locale si generale (febra, puls, TA, leucocitoza).Daca acestea au tendinta de retrocedare, se asteapta remisia lor completa sub tratament antibiotic si se intervine dupa 6 saptamani-3 luni.Daca procesul local are tendinta de extindere sau abcedare, se indica interventia chirurgicala.
=in blocul pericolecistic, de asemenea, nu se intervine de la inceput, daca evolutia simptomatologiei locale si generale este favorabila.Tendinta de extindere si abcedare impune interventia operatorie.
Tratamentul chirurgical este cel mai important precedat fiind de pregatirile preoperatorii care ajuta la aducerea bolnavului in conditii cat mai bune pentru interventia chirurgicala.

Calea clasica de abord este laparotomia (incizie la nivelul abdomenului) mediana pentru a vizualiza sursa infectiei si a practica decontaminarea peritoneului. Pentru rezolvarea perforatiei viscerale se poate practica sutura sau rezectia partiala a viscerelui respectiv urmat de evacuarea lichidului peritoneal contaminat.

Drenajul extern al organului perforat se foloseste doar in cazurile grave cum ar fi colecistostomia (drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub) in perforatia colecistului si colostoma (derivatia catre exterior a continutului colic) in perforatia colonului.
In tratamentul de urgenta al peritonitelor se aplica metoda celioscopica care consta in evacuarea puroiului, lavaj si tratarea perforatiei.
Reducerea contaminarii bacteriene se face prin curatirea mecanica, spalatura peritoneala si debridare. Vor fi indepartate cheagurile de sange, tesuturile necrozate, resturile de continut colonic, corpuri straine.
Spalatura abdominala suprima numarul de germeni si favorizeaza mecanismele de apararea ale peritoneului.
La lichidul de spalatura se pot adauga antiseptice sau antibiotice. Drenajul poate exterioriza sange, puroi, exudate inflamatorii, si in acelasi timp poate fi folosit pentru controlul fistulelor.

Tratamentul infectiei reziduale se poate face prin continuarea spalaturilor postoperatorii prin reinterventii planificate sau prin lasarea abdomenului deschis.
In afara de tratamentul chirurgical de mare importanta este si tratamentul antibiotic care trebuie sa inceapa inainte de rezultatul antibiogramei, acesta fiind un tratament empiric. Cel mai bun tratament pentru inceput pare a fi cel cu cefalosporine de generatia a treia sau gentamicina care actioneaza asupra enterobacteriaceelor, ampicilina cu actiune asupra enterococilor si metronidazolul cu actiune asupra anaerobilor.
In tratamentul peritonitelor primare cea mai buna asociere este amoxicilina si acidul clavulanic.

Prognostic

Dupa descoperirea penicilinei si a noilor principii de tratament mortalitatea a scazut mult. Varsta inaintata, bolile neoplazice, socul, insuficienta multipla de organe, intarzierea interventiei chirurgicale sunt factori de prognostic nefavorabil.
In peritonitele nosocomiale si postoperatorii mortalitatea creste datorita rezistentei germenilor la antibiotic.

Piatra de încercare a caracterului omenesc este timpul. (Menander)
Găseşte toate mesajele acestui utilizator
Citaţi acest mesaj într-un răspuns
Postează răspuns 


Săritura forum:


Utilizator(i) care navighează în acest subiect: 1 Musafir(i)