Postează răspuns 
 
Evaluarea subiectului:
  • 0 voturi - 0 în medie
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Pancreatita acuta
01-04-2011, 03:04 PM
Mesaj: #1
Pancreatita acuta
Pancreatita acuta este o inflamatie acuta a pancreasului intilnita cel mai adesea peste 40 de ani, ceva mai frecventa la barbati, dar diagnosticata si la virste tinere, chiar si copii.
Pancreasul este o glanda responsabila de producerea de insulina si secretia si sinteza de enzime digestive necesare metabolismului grasimilor, proteinelor si carbohidratilor.
Aproximativ 80% din pancreas este exocrin, 20% fiind endocrin.
Pancreatita acuta este o afectiune a pancreasului exocrin-producator de enzime digestive.

Elemente de diagnostic clinic

Durerea domina tabloul clinic. De regula are debut brusc, cu localizare in etajul abdominal superior, „in bara”, cu iradiere in spate.
Durerea este continua, de intensitate mare. Uneori , bolnavul ia pozitii antalgice (flexiunea trunchiului, antebratele pe abdomen presand regiunea dureroasa).
Durerile sunt insotite de greturi, varsaturi (alimentare, bilioase sau hemoragice), meteorism, constipatie sau ileus dinamic. In formele grave apare starea de soc.
Bolnavul este agitat, anxios, tahicardic, cu extremitati reci si umede. Febra poate apare in primele zile, cu valori pana la 38-39 grade.
In contrast cu intensitatea durerii si cu semnele generale, local se constata doar o usoara sensibilitate, uneori o impastare. De regula lipseste apararea musculara.
Uneori se poate evidentia ascita cu lichid serohemoragic si pleurezie bazala stanga. In unele cazuri, la nivelul peretului abdominal apar pete cianotice.
Caracteristicele esentiale ale pancreatitei acute sunt:
- instalarea brusca a unei dureri epigastrice profunde, adesea iradiata posterior
- greata
- varsaturi
- transpiratii
- slabiciune
- sensibilitate abdominala
- distensie abdominala
- febra
- leucocitoza (cresterea numarului de globule albe)
- hiperamilazemie (cresterea amilazei plasmatice)
- hiperlipazemie (cresterea lipazei serice)
- episoade anterioare similare in istoric, adesea legate de consumul de alcool.


Conditii de aparitie

Ingerare de alcool, mese copioase, la bolnavi cu obezitate, litiaza biliara, diabet zaharat, hepatita cronica.
De multe ori exista episoade similare in antecedente.

Pancreatita acuta este considerata a fi rezultatul “evadarii” enzimelor pancreatice activate din celulele acinare in tesuturile inconjuratoare. Majoritatea cazurilor sunt legate de o afectiune a tractului biliar (un calcul migrat din tractul biliar, de obicei cu diametrul mai mic de 5mm) sau de ingestia masiva de alcool.
Mecanismul fiziopatogenic nu este cunoscut cu exactitate dar, pot fi implicate edemul sau obstructia ampulei Vater, care duc la reflux biliar in ductele pancreatice sau uneori poate fi vorba de lezarea directa a celulelor acinare.
Pe langa aceste cauze frecvente de pancreatita acuta exista numeroase alte cauze cum ar fi:
- hipercalcemie
- traumatisme abdominale
- hiperlipemiile ( hipertrigliceridemia)
- medicamente (sulfonamide, diuretice tiazide)
- vasculite
- infectii virale (oreion)
- pancreatita post-colangio-pancreatografie endoscopica retrograda (CPER) care apare la 5-10 % dintre pacientii care fac aceasta investigatie.


Diagnostic diferential

Colica biliara, perforatia unui ulcer, peritonita, ileus, infarct intestinomezenteric, infarct miocardic, ocluzie intestinala, anevrism aortic rupt, colecistita acuta etc.

Modificarile de laborator prezente in cazul pancreatitei acute pot fi prezente si in ocluzia intestinala inalta, in oreionul fara afectarea pancreasului (cresterea valorii amilazei), in sarcinile ectopice, dupa anumite interventii chirugicale abdominale, dupa administrarea de anestezice.

Particularitati clinice legate de substrat

=Pancreatita edematoasa „catarala”, avand ca substrat edemul interstitial, fara infiltratii celulare sau necroza, are un tablou clinic mai putin grav, cu evolutie mai benigna (remisiune in 3-4 zile).
Insoteste adesea colica biliara, unele viroze (parotidita epidemica, hepatita acuta) sau infectii bacteriene (febra tifoida, dizenterie etc.). Sunt prezente durerile de mai mica intensitate, greturile, varsaturile, meteorismul, constipatia.

=Pancreatita acuta hemoragica are ca substrat necroza hemoragica a pancreasului.
Tabloul clinic este dramatic. Starea de soc se poate instala de la inceput. Pot fi prezente ascensiunile febrile. Sunt mai frecvente complicatiile (fenomene hemoragice, infectioase).

=Pancreatita purulenta, de cele mai multe ori sub forma colectiilor delimitate, complica starile septicemice. Fenomenele locale sunt mai pronuntate, eventual se palpeaza o formatiune tumorala sensibila.

Patogenie

Pancreatita acuta poate apare atunci cand factorii implicati in mentinerea homeostaziei celulare sunt alterati. Factorul declansator poate fi orice lezeaza celulele acinare si blocheaza secretia granulelor zimogene, de exemplu: consumul abuziv de alcool, litiaza biliara si anunite medicamente sau toxice.
Este inca neclar mecanismul care declanseaza evenimentele din pancreatita acuta.
Se presupune ca sunt implicati factori extracelulari: raspunsul nervos, arterial, cit si intracelulari: activarea intracelulara a enzimelor, cresterea Ca intracelular, activarea proteinelor de soc.
In plus, pancreatita acuta se poate dezvolta atunci cind lezarea celulelor ductelor biliare duce la absenta secretiei enzimatice cum ar fi mutatia genei CFTR.
Odata ce a fost initiata cascada de evenimente patologice, dupa lezarea celulelor acinare pancreatice, traficul membranar celular devine haotic cu urmari dezastruoase:
-compartimentele granulelor lizozomale si zimogene fuzioneaza activind tripsinogenul la tripsina activa
-tripsina intracelulara determina activarea zimogenelor
-veziculele secretorii sunt eliberate in interstitiu, unde vor fi chemoatractante pentru celulele inflamatorii.

Neutrofilele activate elibereaza superoxid si enzime proteolitice (catepsina B, D, G, colagenaza si elastaza).
Macrofagele elibereaza citokine care vor media raspunsul inflamator local sau chiar sistemic in cazurile severe.
Mediatorii eliberati sunt TNF-alfa, IL-6, IL-8.
Acesti mediatori ai inflamatiei determina cresterea permeabilitatii vascularizatiei pancreatice, conducind la hemoragie, edem si necroza pancreatica.
Pe masura ce acesti mediatori sunt eliberati in circulatia generala apar complicatii, cum ar fi : bacteriemia, prin translocare din flora intestinala, sindromul de detresa respiratorie acuta, efuziunile pleurale, hemoragiile digestive si insuficienta renala.
Sindromul de raspuns inflamator sistemic duce la instalarea socului cardiocirculator si decesului.

Complicatii si perturbari asociate

Cele mai frecvente complicatii care apar in urma unei pancreatite acute sunt:

=Necroza pancreatica aseptica sau septica poate complica evolutia unei pancreatite in aproximativ 10% din cazuri si este responsabila de cea mai mare parte a deceselor.
Pancreatita necrozanta este o forma severa de pancreatita acuta, identificata de regula prin tomografie computerizata cu substanta de contrast.
In cazul in care persista durerea abdominala, accentuata fiind insotita de febra, leucocitoza marcata si bacteriemie se instituie pancreatita necrozanta infectata si necesita antibiotice cu spectru larg si adesea debridare chirurgicala
=Abcesul pancreatic este un proces supurativ, caracterizat printr-o ascensiune febrila, leucocitoza, sensibilitate locala la palpare precum si, prin aparitia dupa 2-3 saptamani de evolutie a pancreatitei acute, a unei formatiuni tumorale epigastrice. Se poate insoti de revarsat pleural stang sau de splenomegalie secundara trombozei venei splenice.
=Pseudochisturile pancreatice sunt depistate prin tomografie computerizata in faza acuta a bolii. Acestea sunt colectii lichidiene incapsulate cu un bogat continut enzimatic (enzime pancreatice). Complicatiile pseudochisturilor includ infectia, hemoragia, ruptura, ascita pancreatica si obstruarea unor structuri adiacente.
Desi evolutia pseudochisturilor nu este bine cunoscuta, se pare ca cele cu diametru mai mic de 6 cm se pot resorbi spontan.
=Complicatii pulmonare – la pacientii cu forme grave ale bolii pot sa apara atelectazie, revarsat pleural, pneumonie si sindrom de detresa respiratorie
=Insuficienta renala – este de cauza prerenala datorita hipovolemiei secundare sechestrarii lichidiene in patul pancreatic, precum si ileusului (ce are drept conseciinta acumularea unor cantitati masive de lichide in intestinul destins).
=Starea de soc se manifesta prin fenomene cardiovasculare (scaderea tensiunii arteriale, tahicardie), respiratorii (dispnee, polipnee), cutanate (paloare, cianoza, transpiratii, extremitati reci), nervoase (agitatie, stare confuziva), renale (oligurie, insuficienta renala acuta).
=Tulburarile hidroelectrolitice si ale echilibrului acido-bazic sunt consecinta starii de soc, a varsaturilor si a tulburarii tranzitului intestinal. Hipomagneziemia, hipocalcemia (consecutiva, probabil, precipitarii calciului de catre acizii grasi eliberati prin necroza lipolitica) poate produce tetanie.
=Fenomenele hemoragice, cu diverse localizari, sunt datorite erodarii vaselor, tulburarilor de coagulare si fibrinoliza sau coagularii intravasculare diseminate. Hemoragiile gastrointestinale pot sa apara prin gastrita de stres, ruptura de pseudoanevrism sau varice gastrice prin tromboza venei splenice.
=Tulburari cardiace. Starea inimii trebuie intotdeauna explorata, mai ales in prezenta socului, atat pentru diagnosticul diferential al pancreatitei acute cu infarctul miocardic, cat si pentru depistarea eventualelor repercursiuni cardiace ale perturbarilor generale din formele grave ale bolii (ischemie, pericardita).
=Diabetul zaharat este adesea asociat pancreatitei acute. Hiperglicemia tranzitorie poate fi consecinta pancreatitei, dar nu este rara nici prezenta unui diabet zaharat persistent, agravat de procesul pancreatic.
=Litiaza biliara si hepatita cronica sunt adesea prezente. Colica biliara poate precede sau insoti o pancreatita acuta. Explorarea starii functionale a ficatului este necesara in toate cazurile, iar, ulterior, dupa remisiune, se vor explora si caile biliare.
Aproximativ 10% din cazurile de pancreatita acuta se cronicizeaza.

Conduita de urgenta

In cazul pancreatitei acute internarea intr-o unitate spitaliceasca este obligatorie. Astfel ca, la 48 de ore de la internare, se considera factori de prognostic nefavorabil urmatoarele modificari de laborator:
- hematocritul scade cu mai mult de 10%
- presiunea arteriala a oxigenului este mai mica de 60 mmHg
- ureea serica creste cu mai mult de 5 mg/dl
- calcemie mai mica de 8 mg/dl
- deficit de baze peste 4 mEq/l
- sechestrare hidrica estimata a fi mai mult de 6 litri.

Orice bolnav cu pancreatita acuta trebuie spitalizat si tinut sub observatie medico-chirurgicala, chiar daca pe moment nu sunt semne de gravitate deosebita, intrucat evolutia este imprevizibila.
Nu se administreaza Mialgin sau morfina. Se poate da atropina 0,5mg s.c. sau i.v.
In caz de stare de soc, daca e posibil, se va institui o perfuzie cu solutie macromoleculara (dextran-400 sau ser glucozat 5%), perfuzie care va fi mentinuta in timpul transportului cu Salvarea.

Examinari de urgenta

Investigatiile de laborator pot evidentia urmatoarele modificari:
- cresterea numarului de leucocite (10000-30000/mm3)
- proteinurie (proteine in urina)
- glicozurie (glucoza in urina)
- cilindrii granulosi in urina
- hiperglicemie (cresterea valorii glicemiei)
- hiperbilirubinemie (cresterea bilirubinei totale)
- cresterea ureei sangvine
- cresterea valorii fosfatazei alcaline
- modificarea testelor de coagulare.

Semnificative pentru diagnostic sunt amilazele crescute (la 8-48 ore de la debut), hiperglicemia, hipocalcemia, leucocitoza. Amilazele pot fi crescute si in lichidul pleural sau ascitic.
In cazul in care diagnosticul de pancreatita este confirmat si se constata valori mari ale transaminazelor hepatice (GPT>80ui/l) se poate afirma o posibila cauza biliara. Bilirubina si fosfataza alcalina crescute atrag atentia asupra interesarii coledocului (prin pancreatita sau litiaza biliara asociata).

Investigatiile imagistice recomandate in pancreatita acuta sunt:
- radiografia abdominala simpla
- ecografia abdominala
- tomografia computerizata a abdomenului.

*Ecografia abdominala este o metoda neinvaziva, accesibila intr-o unitate spitaliceasca, insa datorita distensiei abdominale ecografia, fata de tomografia computerizata este o metoda mai putin precisa, dar reprezinta investigatia de electie daca se suspicioneaza o pancreatita secundara litiazei biliare.
*Radiografia abdominala simpla poate identifica calculi biliari, ansa intestinala destinsa (“ansa sentinela”), cel mai frecvent in hipocondrul stang, atelectazia liniara focala a lobilor pulmonari inferiori, cu sau fara revarsat pleural.
*Tomografia computerizata (CT) la nivelul abdomenului poate fi utila pentru evidentierea pancreasului marit, atunci cand diagnosticul de pancreatita este incert, pentru identificarea pseudochisturilor si pentru diferentiearea pancreatitei de alte posibile leziuni abdominale de severitate extrema.
Efectuata la 3 zile dupa debutul afectiunii acute, CT cu substanta de contrast are o valoare deosebita pentru identificarea zonelor de necroza pancreatica ce necesita interventie chirurgicala. Utilizarea substantei de contrast intravenos creste riscul de aparitie a insuficientei prerenale si trebuie evitata cand valoarea creatininei depaseste 1,5 mg/dl. De asemenea examenul tomografic poate depista prezenta bulelor de gaz, semn al infectiei cu germeni anaerobi.

Conduita terapeutica

La majoritatea pacientilor pancreatita acuta este o boala usoara care cedeaza spontan in decurs de cateva zile.

Scopurile terapiei sunt:

1.Calmarea durerii

Se recomanda meperidina, in doze pana la 100-150 mg de 3-4 ori pe zi. Doza trebuie redusa la pacientii cu disfunctie severa hepatica sau renala.
Daca durerile nu cedeaza se poate face infiltratia simpaticului lombar cu procaina sau xilina. Daca durerile persista, este de preferat Mialginul in locul opiaceelor, deoarece produce mai putin decat acestea din urma spasm la nivelul sfincterului Oddi.

2.Restaurarea si mentinerea volemiei si a echilibrului hidroelectrolitic, scaderea secretiei pancreatice, limitarea femonelor inflamatorii si prevenirea mortalitatii.

*Nu se administreaza nimic per os timp de 2-3 zile, apoi se pot introduce cantitati mici lichide daca bolnavul le tolereaza. Se asigura nutritia parenterala prin perfuzii cu glucoza. La aprox. 4-5 zile, se poate incepe realimentarea
Bolnavului, la inceput cu ceaiuri, sucuri de fructe, lapte degresat, glucide (zahar, paste fainoase, gris cu lapte degresat, paine prajita), pireuri de legume. Dupa 10-14 zile se introduc proteine (branza de vaca, albus de ou, carne slaba fiarta). Grasimile (smantana, unt, uleiuri vegetale) se adauga treptat, in cantitati mici, dupa cateva saptamani. Dieta va fi fara sare.
Alimentatia pe cale orala nu va fi reluata pana in momentul disparitiei durerii si reluarii zgomotelor intestinale.

*Aspiratia gastrica prin sonda se aplica pentru a evita intrarea sucului gastric in duoden si, in consecinta, pentru a impiedica stimularea secretiei gastrice.

*Combaterea starii de soc se face prin perfuzii de glucoza izotonica sau ser fiziologic, plasma sau sange, solutii macromoleculare, sub controlul hematocritului, al debitului renal si, daca e posibil, al presiunii venoase centrale, ca indici ai corectarii hipovolemiei.

*In cazul hipocalcemiei se administreaza gluconat de calciu intravenos.

*Prezenta infectiilor, confirmata prin efectuarea de culturi din sange, urina, sputa si din lichidul pleural (daca este prezent) necesita terapie antibiotica sustinuta. Tratamentul antibiotic se aplica in suprainfectarea focarelor de necroza, angiocolecistite, infectii pleuropulmonare.

*Tratamentul fenomenelor hemoragice este in functie de gravitatea lor si de mecanismul implicat in producerea lor.

Rata de mortalitate la pacientii cu pancreatita acuta este de 10-15 %. Cei cu pancreatita biliara, tind sa prezinte o rata mai ridicata decit cei cu pancreatita alcoolica.
La pacientii cu insuficienta severa organica mortalitatea este de 30%. Pacientii cu necroza, dar fara insuficienta organica rata mortalitatii este 0.
In prima saptamina de la debut, majoritatea deceselor rezulta prin insuficienta multiorganica. In saptaminile urmatoare, infectia joaca un rol important, dar insuficienta de organ ramine cauza principala de deces.

De retinut

Pacientul cu pancreatita severa trebuie internat intr-o unitate de terapie intensiva. Este obligatorie urmarirea atenta a numarului de leucocite, hematocritului, electrolitilor serici, calcemiei, creatinemiei, ureei sangvine, nivelelor serice ale transaminazelor hepatice si LDH precum si a gazelor sangvine.

Consultul chirurgical este obligatoriu in toate cazurile de pancreatita acuta severa. Daca nu se poate exclude cu certitudine perforatia, ileusul mecanic, peritonita, infarctul intestinomezenteric, este preferabil sa se intervina, nu insa inainte de a scoate bolnavul din soc.
Interventia chirurgicala se indica in cazurile grave, care nu sunt influentate favorabil de tratamentul medical si atunci cand survin complicatii locale (pancreatita purulenta, abcese, pseudochiste etc.).

Piatra de încercare a caracterului omenesc este timpul. (Menander)
Găseşte toate mesajele acestui utilizator
Citaţi acest mesaj într-un răspuns
Postează răspuns 


Săritura forum:


Utilizator(i) care navighează în acest subiect: 1 Musafir(i)