Postează răspuns 
 
Evaluarea subiectului:
  • 0 voturi - 0 în medie
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Insuficienta renala cronica si coma uremica
19-01-2011, 08:25 PM
Mesaj: #1
Insuficienta renala cronica si coma uremica
Debutul insuficientei renale cronice este, de regula, lent, progresiv, la bolnavi cu nefropatii sau uropatii diagnosticate anterior sau cu antecedente sugestive pentru o afectiune renala (edeme palpebrale, HTA, tulburari de mictiune, diabet zaharat).
Uneori tabloul clinic al uremiei se instaleaza rapid, in plina sanatate aparenta.
Manifestarile clinice care orienteaza diagnosticul sunt:
-gastrointestinale-greturi, varsaturi, diaree
-neuropsihice-astenie, cefalee, somnolenta alternand cu perioade de agitatie anxioasa, confuzie mintala, halucinatii, delir, convulsii, coma
-respiratorii-halena amoniacala, polipnee, respiratie Cheyne-Stockes sau Kussmaul, respiratie stertoroasa “in fierastrau”
-cardiovasculare-HTA, encefalopatie hipertensiva, insuficienta ventriculara stanga, tulburari de ritm, pericardita
-semne cutanate-paloare murdara, depunere de cristale de uree
-hemoragii cu variate localizari-epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena

Coma este, de regula, superficiala si se instaleaza lent. Sunt posibile remisiuni spontane sau postterapeutice.
Se asociaza uneori semne neurologice de focar nesistematizate (pareze, hiperreflexie osteotendinoasa, semnul Babinski bilateral), produse prin leziuni vasculare, edem cerebral, diselectrolitemii.
In unele cazuri coexista semne evidente de hipertensiune intracraniana (bradicardie, varsaturi explozive, semne de iritatie piramidala difuza, redoarea cefei), produse prin edem cerebromeningean.

Diagnostic diferential: insuficienta renala acuta, come de alte etiologii, diverse alte boli, in functie de simptomul dominant (convulsii, varsaturi, dispnee).

Tabloul clinic care premerge instalarea uremiei permite de cele mai multe ori orientarea diagnosticului spre boala de baza (pielonefrita cronica, glomerilonefrita cronica, nefropatie diabetica, afectiuni urologice, etc.)
Deosebit de importanta pentru tratament si prognostic este depistarea factorilor care au contribuit la decompensarea insuficientei renale:
-stari infectioase, pierderi de lichide si electroliti, hta (eventual prin supradozaj de hipotensoare)
-tratament incorect (restrictie severa de apa si sare, abuz de saluretice)
-medicamente nefrotoxice (Kanamicina, Gentamicina, Rifampicina, Amfotericina B, diuretice mercuriale, saruri de aur, sulfamide etc.)
Coma vasculoencefalopatica a renalilor cronici survine mai des brusc, debutand cu cefalee si fotofobie, in cursul puseelor acute hipertensive.
In comele produse prin uropatii obstructive, dupa perioade de agravare (oligurie, febra, tulburari de cunostinta) sunt posibile lungi perioade de remisiune, in raport cu evolutia obstructiei.Se pot obtine ameliorari durabile prin eliminarea chirurgicala a obstacolului.

Conduita de urgenta

Internarea este obligatorie in toate cazurile, atat pentru elucidarea problemelor de diagnostic diferential, cat si pentru efecuarea tratamentului sub control biologic.
Masurile terapeutice aplicate, inainte de internare, constau din combaterea simptomatica si/sau patogenetica a perturbarilor majore existente (hemoragie, convulsii, agitatie psihomotorie, encefalopatie hipertensiva, insuficienta ventriculara stanga etc).

Examinari de urgenta

Azotemia, ionograma serica si urinara, pH-ul si rezerva alcalina, examenul urinii sunt cele mai importante in urgenta.
*Azotemia este crescuta peste 200-300 mg%.
*Hiponatremia este frecventa si agraveaza insuficienta renala cronica.Unele cazuri de pielonefrita cronica evolueaza cu pierdere cronica de NaCl si hiponatremie severa.Hipernatremia este rara (insuficienta cardiaca, supracorectie terapeutica).
*Potasemia poate fi crescuta, normala sau scazuta.
-hiperpotasemia este cea mai frecventa eventualitate.Apare in oliguriile severe, anurii si perfuzii necontrolate cu saruri de potasiu.
-hipopotasemiaeste rara si se datoreste poliuriei sau administarii excesive de saruri de sodiu si glucoza
*Hipocalcemia este semn umoral caracteristic insuficientei renale cronice.Se realizeaza prin hipercalciurie consecutiva acidozei si este agravata prin corectie terapeutica necorespunzatoare cu alcaline.
*Hiperfosfatemia este frecventa, se asociaza cu pierderi urinare excesive de fosfati si sulfati.
*Acidoza se realizeaza prin azotemie, pierdere de sodiu prin urina si retentie de fosfati si sulfati.
*Electrocardiograma aduce precizari cu privire la concentratia celulara a unor electroliti (potasiu, calciu) si la tipul unor aritmii.
Intervalul Q-T se prelungeste in hipocalcemie.Unda T este scurta si ascutita in hiperkaliemie.Extrasistolele ventriculare, tulburarile de conducere si modificarile de repolarizare sunt frecvente in uremie.
*Oftalmoscopia evidentiaza adesea retinopatia (hemoragii) si edemul papilar.
*Punctia rahidiana este necesara uneori in scop de diagnostic diferential.Se constata hipertensiune moderata a l.c.r. (lichid cefalo-rahidian) si semne discrete de iritatie meningiana.
*Radioscopia toracica depisteaza adesea opacitati parahilare cu contur sters si evolutie fluxionara, considerate ca semne de edem pulmonar.Bronhopneumonia se evidentiaza mai bine radiografic.

Principii generale de tratament de specialitate

1.Combaterea tulburarilor hidroelectrolitice si ale echilibrului acidobazic
Restrictiile mari de sodiu sunt contraindicate, deoarece hiponatremia poate agrava insuficienta renala cronica.Restrictii moderatae de sodiu sunt necesare in HTA severa si in insuficienta cardiaca.
2.Combaterea insuficientei cardiace cu cardiotonice
3.Hipertensiunea arteriala se trateaza cu hipotensoare care nu scad debitul renal.Diureticele mercuriale sunt contraindicate.
4.Tratamentul simptomatic vizeaza starea de agitatie, greturile, varsaturile, sughitul, convulsiile, anemia.
5.Anabolizantele sunt recomandate pentru incetinirea evolutiei azotemiei.
6.Hemodializa se indica in puseele de agravare ale insuficientei renale cronice, pentru pregatirea bolnavului in vederea unor interventii chirurgicale, pentru corectarea hiperkaliemiei, in intoxicatii cu toxice dializabile, la bolnavi renali cronici fara HTA si cu diureza pastrata.
7.Tratamentul etiologic vizeaza:
- leziunile renale partial reversibile (antibiotice in pielonefrita cronica, rezolvarea chirurgicala a unei uropatii obstructive),
-factorii declansanti sau agravanti ai decompensarii renale (infectii, hemoragii, stari de soc, etc.).

Piatra de încercare a caracterului omenesc este timpul. (Menander)
Găseşte toate mesajele acestui utilizator
Citaţi acest mesaj într-un răspuns
Postează răspuns 


Săritura forum:


Utilizator(i) care navighează în acest subiect: 1 Musafir(i)