Postează răspuns 
 
Evaluarea subiectului:
  • 0 voturi - 0 în medie
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Cefaleea si migrena
23-10-2011, 05:25 PM (Acest mesaj a fost modificat ultima dată: 23-10-2011 05:43 PM de Alma.)
Mesaj: #1
Cefaleea si migrena
Constituie probleme de urgenta medicala cefaleele violente care apar ca simptom initial sau dominant al unor boli, precum si acelea care evolueaza in accese, manifestandu-se ca suferinte primare, de sine statatoare.
Astfel de situatii se pot intalni in:
=migrena;
=tumori cerebrale;
=hematom posttraumatic (epidural sau subdural);
=hemoragie subarahnoidiana;
=abces cerebral;
=meningoencefalite virale;
=meningite cocice;
=cefaleea histaminica;
=cefaleele din arterita temporala;
=glaucomul acut;
=sinusite;
=hipertensiuni arteriale paroxistice;
=cefaleea din intoxicatii (alcool, nicotina, oxid de carbon, nitriti);
=cefaleea vasomotorie;
=cefaleea psihogena.
Deseori cefaleea violenta care necesita asistenta medicala de urgenta survine pe fondul unei cefalei cronice.

Criterii de diagnostic clinic

=Examinarea metodica a bolnavului este necesara pentru precizarea etiopatogenezei cefaleei, problema esentiala de diagnostic, de a carei rezolvare depinde aplicarea unei terapii eficiente.Operatiunea este adesea dificila, necesitand din partea medicului constiinciozitate, experienta, perseverenta.
=In antecedentele heredocolaterale se cauta migrena si cefaleea idiopatica (vasomotorie, psihogena), afectiuni cu posibil caracter familial.
=Din antecedentele personale se iau in considerare, in primul rand traumatismele craniene recente (comotie, contuzie, fisuri osoase, hematom intracranian, hemoragie subarahnoidiana) si mai indepartate care au putut lasa sechele.
=Ancheta privitoare la conditiile de munca si la modul de viata permite depistarea unor factori etiologiciai cefaleei: intoxicatia cu oxid de carbon, intoxicatia cu plumb, alcoolism acut si cronic, abuzul de cafea, fumatul excesiv, intoxicatii medicamentoase (nitroglicerina, teobromina, bromuri, barbiturice).
=Cunoasterea temperamentului si a reactiilor afectiv-emotionale in cursul situatiilor conflictuale si in general al personalitatii bolnavului este necesara pentru precizarea rolului pe care il au factorii psihici in producerea cefaleei.
=Varsta la care survine criza cefalgica este orientativa pentru diagnostic.
In copilarie vin mai ales in discutie miopia, arahnoiditele cronice (sechele ale unor meningoencefalite fruste), formele minore de epilepsie, tumorile cerebrale (blastoame), verminozele, vegetatiile adenoide.
La adolescenta debuteaza deseori migrena esentiala si cefaleea vasomotorie idiopatica.
La femei cele mai frecvente cauze de cefalee sunt: dismenoreea, hipotensiunea sau hipertensiunea arteriala sistemica sau regionala cerebrala, hipertensiune paroxistica, nevrozele, hemoragie subarahnoidiana, insuficienta circulatorie cerebrala, cauza vertebrala (cervicartroza, sindrom Barre-Lieou), cauza tumorala.
=Localizarea durerii ofera indicatii asupra originii acesteia.
Durerea este superficiala in leziunile tesuturilor exocraniene (celulite, nevralgii, arterita temporala, traumatisme).
In afectiunile endocrine, durerea este profunda, fiind proiectata la distanta de leziune.
Sinusita etmoidala si sfetmoidala provoaca dureri temporoparietale.Durerea pornita de la sinusul longitudinal superior este resimtita in regiunea auriculara.
Hemicrania provoaca migrena.
Localizarea occipitala a cefaleei se intalneste mai frecvent in HTA, nevralgia Arnold, spondiloza cervicala, cefaleea determinata de contractura algica a muschilor cefei.
Localizarea frontotemporala este obisnuita in viciile de refractie oculara (miopie, presbitism, astigmatism).
Cefaleea difuza, generalizata, apare in boli generale: anemii, cord pulmonar cronic, intoxicatie cu oxid de carbon etc.
=Iradierile durerii sunt semnificative pentru diagnostic cand sunt constante, situatie in care atrag atentia asupra unui proces organic endocranian care se propaga pe anumite structuri sensibile la durere (meninge, nervi, vase).
=Analiza calitatii si intensitatii cefaleei ofera indicatii diagnostice insuficient de precise, durerea fiind perceputa si descrisa variabil, in raport cu sensibilitatea individuala.
Durerea este vie, arzatoare in afectiunile tesuturilor exocraniene.Este surda, apasatoare, in leziunile structurilor profunde (inflamatii, tumori).Durerile fulgurante sunt caracteristice pentru nevralgiile craniene.Caracterul pulsatil al durerii este sugestiv pentru cefaleea vasculogena.Durerea constrictiva, in forma de casca, apare mai des in ateroscleroza cerebrala.Durerile de cap foarte intense, care produc insomnii persistente, sunt de regula de origine organica (tumori infiltrative, meningita luetica).
Cefaleea violenta sugereaza afectiuni acute: hemoragie subarahnoidiana, angajarea unei tumori in gaura occipitala, encefalopatia si paroxismele hipertensive, insolatii grave.
=Orarul durerii poate fi sugestiv pentru diagnostic.
Cefaleea hipertensivilor si cea din cervicartroza apare spre dimineata, trezind bolnavul din somn.In sinusite, cefaleea apare uneori cu regularitate la orele 10-Cefaleea cardiacilor decompensati, mai ales aceea a cardiopulmonarilor, are orar nocturn, bifazic.
=Factorii care favorizeaza, declanseaza sau atenueaza durerea de cap ofera indicii valoroase pentru diagnosticul etiopatogenetic.
Expunerea la frig si curenti de aer exacerbeaza nevralgiile craniene si cefaleea din fibromiozite si cervicartroza.
Factorii meteorologici (schimbari bruste de temperatura, umiditate, ionizarea atmosferica) influenteaza evolutia cefaleei vasomotorii idiopatice, a migrenei si a celei din spondiloza.
Cefaleele care preced sistematic perioadele menstruale recunosc factori patogenici endocrini (insuficienta ovariana) sau vasculari (migrena, cefalee vasomotorie).
Eforturile de scris si de citit declanseaza cefaleea determinata de tulburari de acomodare vizuala.
Eforturile care realizeaza efectul Valsalva (ridicare de greutati cu torace in inspiratie, tuse, stranut) accentueaza cefaleea din sindromul de hipertensiune intracraniana.
Efectul prompt al derivatilor de ergotamina serveste ca proba de diagnostic pentru migrena esentiala si alte cefalee cu caracter migrenos: cefaleea vasomotorie idiopatiaca, cefaleea jumatatii inferioare a fetei si eritermalgia cefalica.
=Evolutia cefaleei constituie un element valoros de diagnostic.
Cefaleea poate sa fie paroxistica sau cronica, persistenta sau recidivanta.
Paroxismele cefalalgice sugereaza nevralgiile craniene, migrena, crizele de hipertensiune arteriala, cefaleea histaminica si cefaleea vasomotorie idiopatica.
Evolutia este capricioasa in cefaleea psihogena si in general progresiva in tumorile cerebrale.
=Examenul fizic trebuie sa fie complet chiar si in cazurile in care cefaleea pare sa fie simptom izolat.Examenul craniului si fetei este de prima importanta.Examenul organelor de simt si cel neuropsihic sunt indispensabile pentru diagnostic.
Examenul clinic general poate depista boli generale determinante sau favorizante ale cefaleei:
- cardiovasculare (HTA sau hta, stenoza mitrala, pericardita constrictiva, insuficienta cardiaca congestiva);
- respiratorii (afectiuni bronhopulmonare si pleurale insotite de insuficienta respiratorie);
- mediastinale (struma, tumori);
- abdominale (colecistatonie, litiaza biliara, hepatopatii cronice, endocrinopatii, tumori carcinoide);
- pelviene (metroanexite, chist ovarian, fibrom uterin);
- endocrine (discrinii ovariene, hipertiroidism, hipocorticism);
- renale (glomerulonefrite, pielonefrite).
=Simptomele si semnele asociate cefaleei au deosebita valoare diagnostica.Cunoasterea fenomenelor insotitoare ale cefaleei se realizeaza indeosebi prin examen clinic efectuat in perioada cefalalgica.
Crizele de hemicranie premerse de prodroame (mai frecvent “scotom scintilat”) si insotite de greturi, varsaturi si fotofobie sunt tipice pentru migrena esentiala.Migrena simptomatica, care are ca substrat boli organice (anevrism de sinus cavernos, angiom, tumoare, epilepsie) se insoteste de semne nervoase de focar: ptoza palpebrala, hemianopsie, anizocorie, pareza faciala, nevralgie trigeminala.
Cefaleea histaminica si nevralgia trigeminala se insotesc, in criza, de tulburari vasomotorii ale fetei (eritem, lacrimare, rinoree).
Fenomenele de iritatie meningeala sunt sugestive pentru meningite, hemoragie subarahnoidiana si pentru afectiunile care evolueaza cu edem cerebromeningean: encefalopatia hipertensiva, eclampsia, insolatia, traumatisme craniocerebrale.
Cefaleea poate fi primul semn de tumoare cerebrala.Durerea de cap este evocatoare pentru acest diagnostic cand se insoteste de unul sau mai multe dintre urmatoarele simptome sau semne:
-vome explozive, staza papilara, bradicardie, monopareze, hemiplegii instalate lent – progresiv, pareze faciale, halucinatii olfactive sau gustative, scaderea acuitatii vizuale si mai ales modificarea campului vizual, epilepsie jacksoniana, modificari psihice (dezorientare temporospatiala, modificari de comportament, sindrom depresiv, maniacal sau schizoid).
Vertijul insoteste cefaleea din sindromul Barre-Lieou din arterioscleroza cerebrala si din leziunile centrilor si cailor nervoase vestibulare (neurinom acustic, alte tumori de unghi pontocerebelos, otomastoidite).
Poliuria concomitenta sau succesiva crizei cefalalgice evoca migrena, distoniile simpaticotone sau afectiunile diencefalohipofizare.

Examinarile paraclinice

=Examinari curente de laborator (examen urina, VSH, dozarea ureei sanguine si glicemiei). Pot fi necesare de la caz la caz, explorari speciale:
=Examen oftalmologic:
-examen fund de ochi (tumori cerebrale, retinopatii);
-masurarea tensiunii diastolice din artera centrala a retinei (HTA si hta regionala cerebrala);
-determinarea campului vizual (tumori cerebrale);
-masurarea tensiunii intraoculare (glaucom);
=Otoscopie (otite, furuncul al conductului auditiv extern).
=Examen bucodentar (pulpite, periodontite, abces dentar).
=Radiografia craniului poate evidentia calcifieri endocraniene (craniofaringiom, tuberculom), zone de osteoliza (blastoame) sau hiperostoza (meningiom, boala Paget, sindrom Morgagni), voalari ale sinusurilor fetei si bazei craniului (sinusita frontala, maxilara, etmoidala, mastoidita), semne de hipertensiune intracraniana (eroziuni osoase, impresiuni digitale, disjunctii de suturi).Radiografia craniului in pozitia Stenvers depisteaza neurinomul acustic in faza terapeutic utila.
=Punctia rahidiana este indicata in cazurile in care exista suspiciunea clinica de meningita, dar se contraindica ori de cate ori se pune problema unei tumori cerebrale, pentru evitarea angajarii trunchiului occipital in gaura occipitala.In aceasta situatie punctia se face in servicii de neurologie, dupa oftalmoscopie prealabila.
=Arteriografie, gamaencefalografie, electroencefalografie cand se suspecteaza tumori cerebrale.
=CT cranian se efectueaza la bolnavii cu cefalee persistena care prezinta la examenul obiectiv semne neurologice de focar. La bolnavii migrenosi poate releva un edem cerebral bilateral.
=RM cranian evidentiaza cel mai adesea leziuni punctiforme ale substantei albe.

Diagnosticul diferential al unor cefalei acute

=Migrena esentiala, tipica, se manifesta prin accese de cefalee cu localizare mai frecvent hemicraniana, de intensitate variabila, cu caracter pulsatil.Crizele incep adesea dimineata si sunt precedate de prodroame: indispozitie, somnolenta sau iritabilitate, tulburari de vedere (vedere incetosata, scotoame luminoase sau in forma de stea sau zig-zag, muste volante). Durerea de cap creste progresiv in intensitate.Bolnavul devine palid, are fotofobie, nu suporta zgomotele si-si cauta linistea prin izolare intr-o camera intunecoasa.Greturile si varsaturile pot apare la inceputul, pe parcursul sau numai la sfarsitul crizei.
In formele atipice, oricare dintre cele trei elemente principale de diagnostic (aura, cefaleea hemicraniana si voma) pot lipsi.
Antecedentele familiale migrenoase si efectul ergotaminei constituie, in aceste cazuri, criterii pretioase de diagnostic.Aura vizuala este cea mai frecventa dar poate fi inlocuita cu parestezii in limba sau degete sau cu fenomene psihice (deprimare, iritabilitate).Durerea de cap poate fi bilaterala.Voma apare uneori numai la sfarsitul crizei, fiind urmata de disparitia cefaleei.
Atonia veziculara, constipatia, colonul iritabil, colopatia mucomembranoasa, astmul bronsic si epilepsia temporala se asociaza relativ frecvent cu migrena esentiala si se inrudesc patogenetic cu aceasta.
=Migrena simptomatica are ca substrat leziuni organice cerebrale si se insoteste de semne nervoase de iritatie.Migrena oftalmologica evolueaza cu pareze oculomotorii si are, de regula, ca substrat anevrisme congenitale ale carotidei interne sau ale arterei cerebrale anterioare, localizate la nivelul sinusului cavernos.

Diagnosticul diferential al migrenei se face cu cefaleea vasomotorie idiopatica, cefaleea histaminica, cefaleea din HTA, unele nevralgii (glosofaringiana, vidiana, sfenopalatina).

=Cefaleea vasomotorie are ca mecanism de producere si tablou clinic asemanator migrenei.Durerea de cap apare periodic, are localizare si intensitate variabila, caracter de apasare surda, zvacnire, tractiune, sfredelire, lovituri de ciocan.Survine mai ales dimineata si se reduce progresiv peste zi.Este influentata adesea de schimbarile meteorologice, traume sau stari de tensiune psihica, eforturi fizice.Se asociaza deseori cu tulburari vizuale.este mai frecventa la hipertensivi si hipotensivi decat la normotensivi.Imbraca rareori caracterul unor paroxisme violente.
=Cefaleea histaminica (cefaleea orbitala paroxistica nocturna, eritemalgia cefalica, „cluster headache”) apare mai des la barbati de varsta mijlocie.Bolnavii sunt treziti din somn swe o durere violenta cu localizare orbitara si periorbitara, care atinge intensitatea maxima la cateva minute si cedeaza uneori spontan dupa 15-45 min. Se asociaza cu lacrimare, senzatie de nas infundat, congestia fetei, pulsatii ale regiunii temporale omoloage durerii, transpiratii.Cefaleea se poate repeta noapte de noapte, saptamani de-a randul.
Diagnosticul se face pe baza manifestarilor clinice tipice si se confirma prin testul cu histamina.Cefaleea orbitara si fenomenele conexe pot fi provocate prin injectii i.v. a 0, 01 mg histamina si se intensifica progresiv, paralel cu cresterea dozei.
Diagnosticul diferential se face mai ales cu migrena esentiala si nevralgia trigeminala.Criza de cefalee histaminica este mult mai scurta decat cea din migrena.Lipseste caracterul familial.Nevralgia trigeminala se diferentiaza pe baza examenului obiectiv efectuat in criza.
=Arterita temporala (boala Horton) apare mai frecvent la barbati varstnici.Se caracterizeaza prin cefalee intensa predominant nocturna, cu localizare temporala uni- sau bilaterala.Cefaleea dureaza saptamani sau luni, cauzand insomnie rebela si stari de epuizare somatopsihica.La examenul local al regiunii dureroase se constata induratia arterei temporale.Artera apare ca un cordon rosu, nepulsatil, foarte sensibil la palpare.Pot fi prinse si alte artere: artera occipitala, artera oftalmica, artera centrala a retinei.Pot apare tulburari de vedere, chiar orbire.Se asociaza frecvent sindrom infectios discret: subfebrilitati, astenie, anemie, leucocitoza, cresterea VSH.
=Sindromul Barre-Lieou (sindrom simpatic cervical posterior) se manifesta prin cefalee occipitala pulsatila sau lancinanta, vertij, tulburari oculare (scotoame, ambliopie), transpiratii, paloare, tahicardie, parestezii faringiene, disfagie, disfonie, zgomote auriculare, nistagmus, tulburari de echilibru.Fenomenele sunt declansate de rotarea si flexia capului.Pot fi urmate de „drop attacks” si cadere, fara pierderea cunostintei.
Tulburarile pot fi provocate prin manevra Biemond (rotatie si flexie maxima a capului).
Sindromul are patogeneza predominant vasculara.Este determinat de compresiunea prin osteofite a arterei vertebrale si nervului vertebral, cu ischemia consecutiva a unor zone din trunchiul cerebral.
=Migrena cervicala (sindrom Bartschi-Rochaix) este o componenta a sindromului Barre-Lieou.Se manifesta prin cefalee hemicraniana cu punct de plecare in regiunea cefei, asociata cu ameteli si tulburari vizuale.obiectiv, se constata sensibilitate la palpare paravertebrala si contractura musculaturii cefei.rareori se asociaza sindrom Claude Bernard-Horner unuilateral.Sindromul se produce prin iritarea simpaticului cervical si compresiunea arterei vertebrale (insuficienta circulatorie vertebrala intermitenta).
=Cefaleea psihogena este mai frecvent cronica-recidivanta, difuza sau „in casca”, uneori cu localizare in vertex, moderata.Se poate accentua uneori in crize.Legatura cu psihotraumele sau starile de tensiune psihica nu este intotdeauna evidenta.Poate fi determinata exclusiv de factori psihici sau sa fie o componenta patogenetica in: cefaleea hipertensivilor, sindromul Barre-Lieou, cefaleea prin contractura muschilor cefei, cefaleea vasomotorie si in cea aparuta dupa traumatisme craniene.
=Cefaleea prin contractura muschilor cefei („tension headache”) apare la soferi, dactilografe, muncitori care lucreaza in conditii de incordare nervoasa si imobilizare.Se manifesta cu redoarea dureroasa a cefei si tulburari oculare care cedeaza prin mobilizarea gatului si prin masaj.

Tratament

=Tratamentul de urgenta poate fi antialgic, general si etiopatogenetic.
Cefaleea violenta fara cauza precizata se trateaza initial cu medicamente analgezice uzuale (aspirina, piramidon, aminofenazona) sau preparate tipizate care reprezinta variate combinatii de antialgice si sedative (Codamin, Algocalmin, Fasconal) administrate pe cale orala.
In cefaleea cu caracter migrenos se recomanda de la inceput 2-3 tb. Cofedol, o ceasca de cafea si o tableta de Antimigrin.Se mai pot administra, in cazul atacurilor acute:
*Triptanii: Sumatriptan (Imigran) 6 mg s.c.
*Inhalarea de oxigen pur 7-10 l/min. – la bolnavi sub 50 de ani
*Tartratul de ergotamina (aerosoli)
*Dihidroergotamina 1 mg i.v.
*Picaturi intranazale cu lidocaina
*Somatostatina 250 micrograme s.c.

= Tratamentul preventiv:
*Blocanti ai canalelor de Ca (verapamil 4x80 mg/zi)
*Corticosteroizi (prednison 50-80 mg/zi)
*Tartratul de ergotamina
*Dihidroergotamina
*Antagonisii de serotonina (metisergid)
*Valproatul de Na
*Pizotifenul (Sandomigran)
*Capsaicina intranazal

Preparatele de ergotamina cresc tensiunea arteriala, motiv pentru care sunt contraindicate la hipertensivi, in angina pectorala, in insuficienta ventriculara stanga.

Tratamentul poate fi:
=Medicamentos:
*cefaleea de tensiune episodica - raspunde adesea prompt la aspirina, paracetamol sau combinatii ale acestora (Fasconal, Codamin, Antinevralgic, Nurofen).
Ingestia zilnica de analgezice poate determina cefalee prin mecanism “rebound”.
*cefaleea de tensiune cronica - *Antidepresive triciclice (amitriptilina, la inceput 1 tb /25 mg, seara, se creste progresiv la 75 mg/zi; *Valproatul de Na 1.000-2.000 mg/zi; *Benzodiazepine (risc de dependenta); *Remedii traditionale asiatice de tip balsam (aplicate local).
=Psihologic – psihoterapia, pe langa tratamentul medicamentos, ocupa un rol important in tratamentul cefaleei psihogene.
=Fiziologic
=Acupunctura
=Proceduri fizioterapeutice – in special in cefaleea de tip „tension headache”, masaj, fizioterapie, gimnastica medicala, miorelaxante.
=Hipnoza
=Chirurgical - *Nervectomia nervului mare occipital ipsilateral;*Sectionarea nervului intermediar Wrisberg (VII bis);*Lezarea nervului trigemen:
- termocoagularea ganglionului Gasser;
- lezarea ganglionului Gasser cu frecvente radio.

Piatra de încercare a caracterului omenesc este timpul. (Menander)
Găseşte toate mesajele acestui utilizator
Citaţi acest mesaj într-un răspuns
Postează răspuns 


Săritura forum:


Utilizator(i) care navighează în acest subiect: 1 Musafir(i)